後疫情時代智慧醫療科技展望與未來（六）
後疫情時代帶動健康數據數位轉型，如何藉由醫療區塊鏈讓整個醫療流程達到資料共享、治療同意書、保險理賠與個人就醫記錄等有更多跨產業應用與效率提昇機會。本次會從整個區塊鏈起源與定義、醫療區塊鏈合作應用內容、醫療院所如何導入區塊鏈與流程整合步驟，一直到後面商業模式、案例與導入機會等，也期望能夠於健保署未來健保與商業保險制度推動下，建構整個醫療區塊鏈保險產業生態系。
文／黃冠凱‧衛生福利部彰化醫院醫務行政室
隨著前幾年COVID-19 疫情影響帶動整個醫療界數位升級，臨床數據可以透過整個門診、急診、住院與出院流程經由醫療儀器設備、檢查（驗）、臨床病歷記錄、物聯網上傳數據等獲得病人臨床相關醫療數據。
本文利用各種角度與面向去探討整個區塊鏈起源、醫療區塊鏈應用、導入與整合步驟，和後續如何結合商業模式與導入機會等，希望能夠與未來健保署推動健保與商業保險制度下，建構整個醫療區塊鏈保險產業生態系，讓醫療院所、金融業、科技產業、健保署與保險產業達到多贏局面。
區塊鏈起源與定義
區塊鏈是由日本中本聰發明的比特幣，是為整個比特幣的底層技術，經由整個「去中心化的分散式資料庫」，透過眾人維護，讓整個區塊鏈產生的資料更加可靠與保密性，也都是眾人能參與電子記帳本，透過逐步交易流程與步驟能夠詳實記錄。
區塊鏈有五個主要特性，分別是匿名性、不可篡改、去中心化、講求共識與加密性，目前區塊鏈技術廣泛應用於農業、零售、製造、金融、醫療、教育、製造與保險等各種領域。
醫療資訊與區塊鏈結合運用
民眾從出生到死亡整個就醫資料與健康數據都存放於醫療院所醫療資訊系統與健保署資料庫，因此國內電子健康紀錄 EHR（electronic health record）比較完整可以分為「雲端藥歷」與健保快易通的「健康存摺」，分別提供醫療院所的臨床醫護人員與民眾進行查詢。
首先健保署為提昇民眾用藥與就醫品質，建置以病人為中心的「健保醫療資訊雲端查詢系統」，將病人於不同醫療院所就醫資料整合於平台，各醫療院所臨床醫療人員於臨床處置、開立藥品處方以及臨床藥師調劑和提供病人用藥諮詢與主動提示機制等。目前雲端藥歷為 2.0 版本，主要提供中醫、西醫用藥記錄、檢查（驗）記錄結果、手術明細紀錄、牙科與手術紀錄、過敏藥物紀錄、復健醫療紀錄、出院病歷摘要、特定管制藥品用藥紀錄、特定凝血因子用藥紀錄及 CDC 預防接種等 12 種資訊，醫師也可從雲端系統調閱電腦斷層（CT）、磁振造影（MRI）等醫療檢查影像。
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目前健保署積極規劃及擴充雲端查詢系統 3.0 進行規劃醫療支援模型、整合開發多元雲端憑證認證機制，並且結合預防保健資料與優化主動提供功能（Web API），進行整個系統架構元件、利用簽驗章機制完成醫事機構、醫事卡與民眾健保卡進行三卡認證取代網頁認證，並且整併現行主動提示功能，提昇醫師於診間看診操作便利性。
而民眾可以經由網路，使用健保卡、自然人憑證、OTP 與一般登入驗證等方式通過身分驗證後，可以下載或查詢自已的健康就醫資訊，目前可以查詢範圍如下：門診資料、住診資料、牙科健康存摺、中醫健康存摺、過敏資料、檢驗（查）結果資料、影像或病理檢驗（查） 報告資料、出院病歷摘要、器捐或安寧緩和醫療意願、成人預防保健存摺、預防接種存摺、手術紀錄、醫療輻射參考劑量、健保協調商保、代謝症候群與申請與使用虛擬健保卡就醫等功能。
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另外，國內雲端藥歷、健康存摺、電子病歷互通資料、健保申報資料與健保 IC 卡上傳資料都是採取「集中式資料庫管理」，才能符合資訊安全與隱私，但是醫院、診所、長照機構與檢驗所等產出相關病人健康記錄都是分散於機關資料庫，因此如何利用「分散式資料庫管理」達到資訊安全與隱私，則有賴於區塊鏈技術進行身份辨識與處理，所以如何透過身份辦識進行數位指紋和驗證是很重要發展議題。
因此區塊鏈如何應用於醫療資料安全環境是很重要議題，而整個運作原理是以建立分散記錄管理系統能力，降低病人與記錄之間透過其他組織管理存取需求，以用來支援區塊鏈醫療健康記錄好處於可以既時驗證資料真實性與自動進行識別病人相關健康記錄資料。
醫療區塊鏈推動條件與動機
台灣健保於疫情前推動分級醫療與門診減量2%制度，與疫情後預計要規劃門診合理量制度、居家醫療住院、大家醫平台計畫與開放長照機構、居家照護遠距醫療計畫。這些都可經「健康存摺」、「雲端藥歷」、「電子病歷交換系統」、「健保申報資料」、「健保IC卡資料」與「就醫識別碼」等資料可以透過產業支援，由醫院建立公有鏈，連結到各社區醫療群的診所、醫療院所、長照機構與居家照護所等建立相關私有鏈，讓病人能經由區塊鏈進行病人身份識別，並且獲取相關病人健康記錄，讓民眾就醫具有便利利，最後將智慧合約，從上鏈、打包、上傳、規則與情境等流程來設定。
最後考慮民眾實際就醫情形，醫療與過往區塊鏈不同地方是無法預定上限。另外，整個病人就醫行為與傳統資料庫架構也不一樣，因此會用類似網路概念技術，讓整個醫療資訊區塊鏈網路架構模式，要用分散式網路架構，並且以醫院為場域設定，與各個社區醫療群進行鄉鎮進行區分，當病人到不同鄉鎮的醫療院所、診所與長照機構時，可以將每個合作機構進行資料傳輸與結合，才能讓醫療區塊鏈做有效應用，並且落實整個分級醫療群合作模式。
區塊鏈於國內醫療業應用案例
一、保險理賠流程快速化
保險業界從之前與醫院分別跟單一醫院進行洽談，逐漸由保險公會結合壽險及產險業者推出「理賠聯盟鏈」，這個模式可經由區塊鏈技術讓民眾授權後，結合電子簽署技術，可以用無紙化模式進行理賠服務，並且將整個服務延伸到醫院，可以讓病人於住院期間就可以經由醫院、保險業者進行相關流程整合與授權，達到病人出院就能完成病歷申請，讓保險公司可將保險給付直接給醫療院所，節省病人申請流程與減少醫療院所收取款項等問題。
二、醫療數位同意書
醫院可經由區塊鏈憑證機制和同意書表單物件化，讓同意書簽署具有安全與隱私性，目前有多家醫院將此認證機制進行導入相關醫療數位同意書。
三、醫療資料共享平台
醫院可透過合作醫療群服務網路，建構整個醫療資料共享平台，經由智慧合約部分，病人可以授權臨床醫護人員調閱相關病人就醫、健康數據、用藥紀錄、檢驗（查） 數值、電子病歷與影像報告等資料，協助臨床醫護人員進行臨床治療輔助判斷。
醫療區塊鏈在台灣應用挑戰與商業模式
醫療區塊鏈發展面臨的挑戰，在於如何透過衛福部、金管會與壽險公會出面進行整合與主導，並且透過健保點值給付、壽險保險給付數位升級與金管會針對相關鍵金融業結合，這樣就能讓醫療院所、社區醫療群、長照機構、居家照護所、第三方科技業界、金融與壽險進行資料傳輸與合作。
醫療區塊鏈商業模式與機會則可以分為三層面進行探討：
第一階段：病人就醫大數據平台
藉由區塊鏈保護技術，經由去識別化技術，將病人資料進行分享與共用，讓臨床醫護人員與產業進行合作，可以將相關資料應用於理賠分析、臨床數據研究與其他商業用途。
第二階段：病人照護資訊整合平台
政府可以進行相關病人就醫與健康數據等，明定相關配套保護政策，並且透過民政、社政與衛政結合，以病人服務為核心，將病人歸戶到家庭與社區照護為基礎，將病人於不同鄉鎮醫療就醫資料與健康照護數據，透過區塊鏈照護平台與手機或電腦進行授權，提供給臨床醫護人員進行診斷決策參考，藉以提昇整個醫療照護品質。
第三階段：病人健保與商業保險結合應用平台
目前健保署於「健康存摺」進行健保協同商保服務，目前有富邦產險、南山人壽與富邦人壽加入這個業務試辦計畫，建議健保署未來可以規劃健保給付方案，鼓勵醫療院所可以經由病人於「健康存摺」進行授權，並且經由區塊鏈技術進行相關數位簽章認證，讓整個申請保險給付、商業保險制度推動與查詢相關商業保險內容能流程更加快速。
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這樣不但讓科技產業能夠藉由健保給付的錢進行這個產業技術開發，也可以讓醫療院所願意將病人授權的就醫與健康數據資料上傳到應用平台，這樣可以讓醫療院所、科技產業、保險業與金融業能投入這個領域發展，達到多方共贏局面。
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